آلية شراء الرعاية الصحية من القطاع الخاص: نصوص وأنظمة التنظيم الحديثة.

كشفت جريدة “أم القرى”، في عددها الصادر اليوم الجمعة، تفاصيل آلية تنظيم علاقة شراء الرعاية الصحية من القطاع الخاص داخل المملكة.

وتأتي هذه الآلية المعتمدة بقرار مجلس الإدارة (10/م/7/9/2025) وتاريخ 02 /04 /1447هـ، لتوضح كيفية التعامل بين الجهات الحكومية والمؤسسات الصحية الخاصة في مجال التأمين الصحي الوطني.

أولاً: السند النظامي

استناداً إلى الفقرة رقم (7) من المادة (العاشرة) من تنظيم مركز التأمين الصحي الوطني، التي تمنح المجلس سلطة إقرار آليات التعامل مع جميع المؤسسات الصحية المعتمدة.

ثالثاً: الهدف

تهدف هذه الآلية إلى إرساء إطار تنميطي وإجرائي واضح للتعامل بين المركز الوطني والمؤسسات الصحية المعتمدة، بهدف ضمان الجودة، الكفاءة، والشفافية في تقديم خدمات الرعاية الصحية، وحماية حقوق المستفيدين، وتوحيد إجراءات التعامل مع مطالبات الرعاية الصحية والمخالفات.

رابعاً: النطاق

تسري أحكام هذه الآلية على مختلف مجالات التعامل مع مؤسسات الرعاية الصحية الخاصة، بما في ذلك:

• تعامل المركز مع المؤسسات الصحية الخاصة فيما يتعلق بشراء خدمات الرعاية الصحية الطارئة والإسعافية، وفق معايير الأهلية الطبية والديموغرافية، وأهلية المستفيدين.
• تعامل المركز مع المؤسسات الصحية الخاصة في إجراءات الإحالات الطبية عبر النظام الموحد، وفق السياسات المحددة لحالات الإنقاذ، والحالات الحرجة، والحالات الطارئة.
• التعامل مع أي جهة أو طرف ثالث (المتعاقدين بالباطن) التي يتم تفويضها من قبل المؤسسات الصحية المعتمدة بعد موافقة المركز.

خامساً: الالتزامات

1- التزامات المركز

يلتزم المركز بإعداد اتفاقيات تعامل واضحة جداً مع المؤسسات الصحية الخاصة، تشمل:

• آليات وتحديد مستوى الخدمة بمعايير أداء ومعايير جودة.
• بوابة إلكترونية للتعامل مع مطالبات وردود الاستفسارات.
• آليات تسوية ومعالجة تظلمات التقييمات واعتراضات الرفض المالي.

2- التزامات المؤسسات الصحية الخاصة المعتمدة

تلتزم المؤسسات الصحية الخاصة بالتزامات محددة تشمل:

• إسناد تقديم الرعاية الصحية بأعلى درجات المهنية والأخلاقية دون تمييز.
• عدم طلب أو استلام مدفوعات مباشرة من مستفيدي المركز.
• عدم ربط تقديم الرعاية الطارئة بضرورة الحصول على موافقة مسبقة.
• تحمل المسؤولية الكاملة عن قرارات الرعاية الصحية النهائية.
• الامتثال للنماذج والمعايير الطبية الصادرة عن الجهات المختصة.
• الامتناع عن منح حوافز مالية مرتبطة بإحالة المرضى.
• مراجعة وتقييم الخدمة بشكل مستمر.
• التقيد باللوائح والأنظمة الصادرة عن المركز والجهات الحكومية.
• التحقق من هوية المستفيد وأهليته قبل رفع المطالبة.
• الإبلاغ الفوري عن الحالات الطارئة لاستصدار الموافقة.
• تأمين الوصول إلى المعلومات والمستندات اللازية للتحقق والتقييم.
• الرد على الاستفسارات والطلبات في المدد المحددة.
• تقديم التقارير المطلوبة للمركز عند الطلب.
• التعاون في نقل المستفيدين عند القرار.
• عدم المشاركة في أي فعل يشكل إساءة استغلال أو احتيال.
• الالتزام بمشاركة البيانات اللازية للمركز.

سادساً: طرق تنفيذ الآلية

يتم تنفيذ هذه الآلية من خلال برمجة اتفاقيات تعامل واضحة بين المركز والجهات الصحية المستفيدة من القطاع الخاص، وتشمل هذه الاتفاقيات قوائم الخدمات والأسعار ومؤشرات الأداء والحد الأدنى من البيانات.

سابعاً: الاعتماد

تم اعتماد هذه الآلية في تاريخ صدور الموافقة عليها من المجلس، مع منح السلطة للرئيس التنفيذي للاعتناء بتوقيع الاتفاقيات المتعلقة، وله تفويضها عند الضرورة.

ثامناً: النشر

ستتم نشر هذه الآلية في الجريدة الرسمية، وستبدأ سريعتها من تاريخ صدور النشر.